生产安全承诺书。

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生产安全承诺书范文简短【篇1】

一、认真学习公司的安全生产规章制度、本岗位安全操作规程并严格遵守。

二、增强自我保护意识，做到不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害。

三、特种作业和特种设备操作人员必须持有效证件上岗。

四、凡进行各类危险作业（受限空间作业、高处作业、动火作业、交叉作业、吊装作业、动土作业、断路作业、盲板抽堵作业等）必须按相关制度规定办理审批手续后，方可进行作业。

五、保持作业现场整洁，坚持文明生产、不违章指挥、不违章操作。

六、上岗必须按规定着装，正确使用劳动防护用品。

七、精心操作，严格执行工艺纪律，做好各项记录，交接班必须交接安全生产情况，交班要为接班者创造安全生产的良好条件。

八、熟练掌握本岗位各项事故应急措施，发现异常情况及时处置，不延误时机。

九、抵制违章指挥，制止违章作业行为。

十、因违章违纪造成的事故和人身伤亡，相关责任人应承担相应的责任。本人承诺：我已经接受过本岗位安全教育，并熟知安全生产承诺书全部内容，愿认真执行，如违反本承诺，愿承担相应的责任。

单位（盖章）：承诺人签字：

20xx年x月

生产安全承诺书范文简短【篇2】

我郑重承诺在以后的工作中将做到以下几点：

1、履行岗位安全责任，为企业安全负责、为部门安全负责、为员工安全负责、为自己安全负责，员工安全生产承诺书。

2、自觉遵守国家、行业和公司（单位）的各种安全管理法律、规章、制度、规定，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品，与“违章、麻痹、不负责任”三大敌人作斗争，努力做到“不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害”。

3、遵守安全管理的各项法律、规章、制度、规定，不疲劳开车、不酒后开车、不将车辆借予无驾驶证人员驾驶，开车时不打手机、看信息。

4、遵守消防管理的各项法律、规章、制度、规定，积极学习灭火与火场逃生知识，熟悉各种灭火器材的使用方法和逃生线路。

5、日常工作中不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律，不盲目作业。

6、自觉接受公司（单位）、部门、班组的安全交底和技术交底，自觉执行安全交底和技术交底要求的各种安全措施，不抱侥幸心理。

7、主动制止同事的不安全行为，对发现事故隐患或者其他不安全因素，立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。

8、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练，掌握作业所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

承诺人：__

20__年_月_日

生产安全承诺书范文简短【篇3】

为切实做好建筑工程安全生产工作，防止和减少生产安全事故，梅河口市阜康酒精有限责任公司烟筒山分公司工程，经勘察、设计、建设、监理、施工单位五方集体研究决定，联合向磐石市住房和城乡建设局郑重作出以下承诺：

1、认真贯彻落实国家、省、市有关安全生产的方针政策和法律法规，建立健全各项管理制度，依法履行安全生产职责。

2、建立健全安全生产组织机构，及时贯彻落实上级行政主管部门的各项工作部署和要求，定期分析安全生产形势，研究制定工作措施，认真组织开展本项目部安全生产工作。

3、建立健全安全管理专职机构，配备与工程项目相适应的管理人员和办公设施，制定各级安全生产责任制，明确责任目标并层层分解落实。

4、严格执行施工方案审批制度和技术交底制度。施工方案必须经项目总监审批并由技术负责人进行交底后实施。

5、落实重特大事故应急救援预案制度。制定本项目建筑工程事故应急救援预案并组织演练，提高事故救援能力。

6、加强安全教育培训，提高施工管理人员和作业人员的安全意识和操作技能，保证安全管理人员和特种作业人员持证上岗。

7、切实加强建筑工程安全生产文明施工管理，力争达到建筑工程标准化管理要求。

8、深入开展安全专项整治活动。

9、积极组织开展建筑工程项目安全生产标准化自评。

10、严控建筑机械设备管理，不使用淘汰和禁用的机械设备，定期对设备进行检查、维护和保养并做好相关记录。

11、认真做好各分部分项工程的验收工作，验收资料整理齐全，签字真实有效。

12、严格检查并及时消除安全隐患，杜绝违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。每周进行一次安全隐患排查，并制定安全隐患台账，落实安全隐患治理、整改责任，执行安全隐患公示制度。

13、服从主管部门管理，认真落实主管部门的整改指令，及时消除安全事故隐患，按时限整改并提交安全隐患整改报告。

14、建立健全安全生产档案管理制度，做到及时整理，内容真实、完整、分类规范、条理清晰。

15、加强事故统计报告的调查处理和总结工作。及时如实上报事故，严肃处理事故责任单位和责任人。

16、按照主管部门的要求及时报告安全生产情况和工作信息。

我五方保证依法履行安全生产方面的责任和义务，采取一切有力措施切实加强安全生产管理，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

承诺单位及承诺人：

勘察单位（公章）：

法定代表人（签章）：

项目负责人（签章）：

设计单位（公章）：

法定代表人（签章）：

项目负责人（签章）：

建设单位（公章）：

法定代表人（签章）：

项目负责人（签章）：

施工单位（公章）：

法定代表人（签章）：

项目负责人（签章）：

监理单位（公章）：

法定代表人（签章）：

总监理工程师（签章）：x年x月x日

生产安全承诺书范文简短【篇4】

本人作为XXX公司的总经理，为保障员工的身体健康、生命和财产安全，防止和减少生产安全事故发生，现郑重向员工承诺，在工作中严格履行以下职责和义务：

一、切实树立“安全第一”的思想，对本单位安全事务负有义不容辞的责任，建立健全安全生产管理机构，落实全员安全生产责任制。

二、保证国家安全生产方针、政策、国家（行业）安全生产法律法规及标准在本单位内得到认真贯彻执行和落实。

三、不断建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程，鼓励相关内外部人员积极参与到与安全标准化不断改进的过程中。

四、以预防为主，开展风险管理、隐患治理，组织、督促本单位安全生产大检查，落实重大事故隐患的整改措施。

五、保证本单位安全生产必要投入的有效实施，不断采用新技术对生产装置进行维护改造，提高生产装置的安全性，改善劳动生产条件，最大限度的不发生事故、不损害员工健康。

六、按国家安全设施“三同时”的规定，保证新、改、扩建项目使用的设备及设施符合国家安全相关法规、标准要求，不使用国家明令淘汰、禁止使用的危及生产安全的工艺、设备。

七、不断提高自己安全生产知识和管理能力，不违章指挥，监督检查对安全生产各项规章制度执行情况，及时纠正失职和违章行为。

八、保障员工安全教育培训、安全生产竞赛活动有效开展；定期组织安全生产工作会议，分析安全生产动态，及时解决安全生产中存在的问题。

九、保障按时按量发放不低于国家或行业标准劳动防护用品给员工，并在本单位内得到规范使用。

十、在发生安全生产事故时，认真组织事故应急救援，对事故进行调查处理，并及时向上级主管部门报告。

十一、修订完善本单位生产安全事故应急救援预案，负责指挥事故应急救援工作。对预案中存在的问题进行解决落实，督促开展事故应急救援演练工作，保证本单位事故应急救援预案得到有效实施。

十二、树立表率作用，不断强化和奖励正确的安全行为，定期进行绩效考核，实现安全生产管理的持续改进。

承诺人：

二0xx年元月十日

生产安全承诺书范文简短【篇5】

为进一步落实**企业安全生产主体职责，防止和减少各类生产事故发生，确保白鹤镇安全生产形势稳定，本单位郑重承诺如下：

一、认真落实安全生产主体职责。企业主要负责人是企业安全生产的第一职责人，对企业的安全生产工作全面负责。建立健全并严格执行安全生产职责制，认真落实“一岗双责”，强化企业基层和基础工作。

二、建立健全各项规章制度。严格执行重大危险源管理、隐患排查治理、高处作业、动火作业、临时用电及进入罐釜、壕池、管道等场所作业的制度。

三、做好安全大检查工作。建立并完善安全生产检查台帐，对查出的安全隐患，落实整改资料、整改措施、整改时限、整改部门、整改人员，按时完成整改。

四、不断提高从业人员安全素质。对企业职工定期进行安全教育，建立企业、车间、班组“三级教育”档案;安全管理人员、特种作业人员，确保执证上岗;按规定配备专职安管人员。(4)

五、提高企业本质安全。严格落实危险工艺设置安全连锁、报警等保护措施;安全设施的安装、使用及设备设施的检测、维护贴合相关要求，严禁跑、冒、滴、漏现象，不使用淘汰工艺和设备。

六、建立完善应急救援预案。制定具有针对性、实用性的事故应急救援预案并定期组织演练，配备必要的应急器材;发生事故果断处置，防止事态扩大和蔓延，并按程序及时上报。

七、严格执行建设项目安全许可。新建、改建、扩建建设项目，要严格执行建设项目安全许可制度，新设立的危化项目要进入化工园区。

八、依法从事生产经营活动。严格按照许可范围使用、储存易制毒化学品及危险化学品;储存场所设置相应的安全防护设施，并做好安全设施维护保养，严禁违规装卸、运输。

九、提高企业安全生产基础管理水平。用心推行安全标准化管理，逐步建立自我约束、自我完善，持续改善的企业安全生产工作机制，不断提升企业整体安全水平。

十、确保企业不发生各类生产安全事故。本单位将严格遵守国家安全生产各项法律、法规，认真做好生产、经营、使用、储存、运输、处置各环节安全生产工作，确保60周年国庆期间不发生各类生产安全事故。

此承诺书理解企业职工及社会监督，如有违法违规行为，承担相应法律职责。

生产安全承诺书范文简短【篇6】

为了个人的安全健康，为了家庭的幸福美满，为了企业的稳定发展，防止和减少生产安全事故发生，本人郑重承诺，在工作中严格履行以下职责和义务：

1、本人在上岗前，已接受本单位：新工人三级安全教育、安全生产纪律教育、本工种的“安全生产操作规程”、及各项安全、治安管理规定和规章制度的教育。

2、牢记“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，自觉履行本岗位安全职责，在生产与安全发生矛盾时，坚持安全第一，做到：以人为本、安全为天。www.wEi508.COm

3、增强自我保持意识：在工作中做到“我不伤害别人，我不被别人伤害，我不伤害自己”。不在工作时间从事与工作无关的活动。

4、遵守消防管理的各项法律、规章、制度、规定，积极学习灭火与火场逃生知识，熟悉各种灭火器材的使用方法和逃生线路，熟练掌握本岗位各项事故应急措施，发现异常情况及时处置，不延误时机。

5、主动制止同事的不安全行为，对发现事故隐患或者其他不安全因素，立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。

6、严格按照公司关于本岗位（或工种）的《安全技术操作规程》、认真按《岗位操作卡》、《工艺规程》、《作业指导书》进行作业，做到不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，抵制违章指挥，纠正违章行为。

7、持证上岗（安全作业证、特种作业人员资格证），保持工作现场规范化、标准化，杜绝“跑、冒、滴、漏”现象。

8、按规定着装上岗，穿戴好劳动防护用品，不带火种进入生产区，不在禁烟场所吸烟，严格遵守员工生产管理考核的五个制度。（上墙的制度）

9、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练，掌握作业所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

10、忠于职守，严格履行本岗位的安全生产责任，落实“一岗双责制”。（一岗双责就是在执行任务责任的同时也执行安全责任）

对于以上承诺，本人自觉遵守，如有违反，本人愿承担责任。本承诺书自签字日起生效。

生产安全承诺书范文简短【篇7】

安全是我们每一个职工的权利,实现生产安全是我们对公司应尽的义务；为了个人的安全健康、家庭的幸福美满和公司的安全稳定发展，作为公司的一名员工,我郑重承诺在工作中做到以下几点：

1.认真学习和自觉遵守国家、地方的法律法规，自觉遵守国家安全生产法律法规和山东局、正元公司、测绘公司安全生产管理制度与规定,服从管理,工作中不违章指挥,不违章作业,不盲目作业，不违反劳动纪律。

2.进入项目施工现场前，自觉接受有关安全知识的培训，做到全面掌握所从事工种的“安全生产操作规程”，并经考试合格后上岗作业。

3.自觉接受项目（班组）的安全技术交底,自觉执行安全技术交底要求的各种安全措施。

4.自觉、正确佩戴和使用劳动防护用品，杜绝违章、麻痹大意、不负责任的行为，在工作中做到“不伤害别人，不伤害自己，不被别人伤害”。

5.思想汇报专题积极参加上级举办的各种安全培训和安全学习、事故应急演练等活动,掌握作业所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强自身对事故预防和应急处理的能力。

6.支持单位和项目部的安全生产工作,虚心接受安全生产管理人员和其他人员对自己不安全行为的批评和建议，并按照规定及时改正。

7.主动制止同事的不安全行为以及违章作业现象,对发现事故隐患或者其他不安全因素以及险兆事故,立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。

8.积极参与“安全生产月”暨“百日安全无事故”、“安康杯”等各项安全活动，努力营造和谐的.安全生产氛围,培养良好的工作习惯和安全价值观。

承诺人：

作业工种（岗位）：测绘

承诺时间： 年 月 日

所属项目：

生产安全承诺书范文简短【篇8】

为了实现公司的安全生产方针和目标，我们郑重承诺:

1、 公司实行安全标准化管理，贯彻全员、全方位、全过程、全天候的安全管理监督原则，定期制定切实可行的安全生产目标。通过全体员工的努力，不断提高公司的安全生产绩效，确保个人和企业财产的安全。

2、 提供必要的人力、物力和财力资源，确保公司目标的实现。

3、遵守国家和地方有关安全生产的法律、法规和要求，遵守行业标准和企业规章制度。

4、 在生产活动中，要把安全生产放在首位，加大安全生产投入，改进生产技术和设备，制定有效的应急措施，防止火灾、爆炸、有毒有害气体泄漏和人员伤亡。

5、 加强员工劳动保护管理，确保所有员工的人身安全和健康。

6、 制定风险管理并定期进行风险评估。

7、 加强员工培训，不断提高员工自我保护意识和安全素质。

8、 加强对承包商和供应商的管理，杜绝违规经营行为。

9、 努力为社会提供符合安全要求的优质产品。

10、 定期公布安全生产情况。通过公众的监督，我公司的安全生产绩效不断提高，促进了企业的可持续发展。

11、 董事长是我们公司第一个负责安全生产的人。在我们公司，每个员工都对安全生产负有不可推卸的责任。安全生产绩效是本公司雇用和奖励员工、承包商和供应商的重要依据。

总经理（签名）:

生产安全承诺书范文简短【篇9】

第一条：认真落实安全承诺制度，是企业职工履行岗位安全职责的基本保证，个人经向单位引进书面承诺，即签订安全承诺书。

第二条：安全承诺书由公司统一制作，承诺人必经在安全承诺书上亲笔签字，并认真履行安全承诺。

第三条：各级领导要以岗位安全职责为主要内容，带头落实安全承诺制度。

第四条：承诺通则。

第二章安全承诺内容

1、认真执行“安全第一、预防为主，全员动手、综合管理”的安全生产方针，遵守各项安全生产制度和规定，做到“三不伤害”即：不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害。

2、不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，抵制违章指挥，纠正违章行为。

3、严格执行安全作业票证制度，用火进入受限空间，临时用电、高处作业。

破土作业时，按规定程序作业许可证，不得无证作业。

4、按规定着装上岗，穿戴好劳动保护用品，严格遵守防火防爆，车辆安全等禁令和规定。

5、主动接受安全教育培训和考核，持证上岗。

会报警、会自救、会互救，会熟练使用防毒面具、呼吸器、灭火器、气防设施和器材。

6、严格履行岗位安全职责，即安全生产“一岗一责制”是承诺人的重要承诺内容之一。

第三章安全承诺的范围和程序

7、与企业签订劳动合同的所有人员都应进行安全承诺。

8、新入厂职工在完成“三级”教育后签订安全承诺书，转岗职工在完成新岗位的安全教育后重新签订安全承诺书，如未按规定进行安全教育，职工不应在承诺书上签字。

9、承诺人必须熟悉安全承诺内容，并在安全承诺书上亲笔签字，不允许他人代签。

安全承诺一式两份，一份由承诺人随身携带，一份由安全科存档。

10、安全承诺书每年一月份签订，有效期为1年。

第四章安全承诺的要求

11、单位主要领导是实施安全承诺签字的总负责人，安全科是组织实施和考核安全承诺的责任部门，应定期对承诺书的落实情况进行检查考核。

12、职工进厂必须携带有效地安全承诺书，无安全承诺书者不准入内。

13、安全承诺誓词：我已接受过本岗位的安全教育，并熟知安全承诺书内容，愿认真执行，如违反本承诺，愿承担相应责任。

第五章违反承诺的责任

14、承诺人违反承诺，造成责任事故或情节严重的按照安全生产责任制和经济责任制考核办法及安全管理奖惩办法等有关条款进行处罚，并承担相应责任。

第六章附则

15、安全科参照本制度，制定外来施工队伍临时用工的安全承诺规定。

16、各科室、车间要将安全承诺制度纳入安全生产责任制。

和经济责任制进行检查考核，并制定出检查考核办法。

17、本制度由安全科负责解释

18、本制度自公布之日起实行

20xx年x月x日

生产安全承诺书范文简短【篇10】

为了贯彻执行国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、省政府《落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》（冀政[20xx]69号）、《法人代表安全生产承诺制度》，我作为企业安全生产第一责任人，对本企业的安全生产负全面责任。本人向员工保证：认真贯彻执行国家、省关于安全生产的法律、法规、标准、政策和各种要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，积极落实安全生产主体责任，努力做好本企业的安全生产工作，减少和杜绝安全生产事故，并郑重承诺：

一、依法建立安全生产管理机构，配备符合法定人数的安全生产管理人员，保证安全生产管理机构发挥职能作用，安全生产管理人员履行安全管理职责。

二、积极落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和各项规章制度、操作规程，并严格执行。

三、确保安全生产的资金投入，不断改善生产环境，保证企业持续具备法律、法规、规章、国家标准和行业标准规定的安全生产条件。

四、建立并落实隐患排查治理制度，加强安全生产监督检查，及时发现和排除安全隐患。

五、依法对企业从业人员进行安全生产教育和安全知识培训，做到按要求持证上岗。

六、不违章指挥，不强令员工违章冒险作业。

七、落实重大危险源监控责任，对重大危险源实施有效的检测、监控和整改。

八、依法制定和完善安全生产事故应急预案，适时组织应急演练，提高

应急救援能力。

九、如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险和职业危害因素、防范措施和事故应急措施，保证从业人员的权益。

十、尊重从业人员在安全生产方面应有的权益，鼓励从业人员对安全生产违法、违章行为提出改进建议、批评、举报，对提出批评和举报的职工不打击报复，不因此解除劳动合同和降低工资待遇。

十一、为从业人员提供符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，并监督教育从业人员正确佩戴、使用。

十二、保证新建、改建、扩建工程项目依法实行安全设施“三同时”。 十三、按要求及时准确上报安全生产事故，做好事故抢险救援，妥善处理伤员救治、赔偿等善后工作。

十四、自觉接受各级安全生产监管部门的监督检查，绝不弄虚作假。 十五、履行法律法规规定的其他安全生产职责。

若违反上述承诺事项或未履行安全生产管理职责，导致生产责任事故发生时，本人愿依法接受处罚。

矿长：

年 月 日

生产安全承诺书范文简短【篇11】

兹有我单位xx（监理单位名称）监理建设的xx（工程名称）工程项目，我（总监理工程师姓名）xxx作为监理单位的项目负责人，对该项目的工程施工安全生产监理方安全生产工作实施组织管理，对本项目安全生产组织实施本人做出如下承诺：

一、经我单位法定代表人授权委托，本人担任该项目监理负责人，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，加强工程项目安全管理，确保法律法规、规范标准及本公司各项制度和操作规程在本项目上得到认真落实；本人对企业的安全生产监理工作负具体领导责任。

二、本人持有符合规定且有效的执业资格注册证书，在符合注册许可范围和聘用单位资质等级许可范围内进行执业。认真执行《建设工程监理规范》和《建设工程项目管理规范》的规定，积极建立健全质量管理体系，按照规定和合同约定配备与工程项目规模、特点和技术难度相适应且具备相应资格和能力的监理人员，组建监理机构，履行监理职责，落实监理责任。保证各监理人员到岗履职，不使用不具备相应资格和能力的监理人员。

三、本人不以他人名义执业，不让其他人员借名替代，不超越许可范围执业；不与建设、施工等单位串通、弄虚作假、降低工程质量。

四、审核与安全施工生产相关的设计、勘察资料和建设施工单位资料，审核安全生产许可证、三类人员安全生产考核合格证、岗位证书、特工种上岗证、起重机械合格证和人员上岗证等资料齐全、真实、有效。

五、保证不转让工程监理业务，不与被监理工程的施工承包单位以及建筑材料、构配件和设备供应单位有隶属或其他利害关系。严格依照法律法规、技术标准、设计文件和建设工程承包合同，代表建设单位对施工质量实施监理，并对施工质量承担监理责任。

六、严格对进场建筑材料、构配件和设备进行审核，未经签字严禁在工程上使用或安装，施工单位也不得进行下一道工序施工。

七、对入场的新人员必须进行公司、监理部、专业组、三级教育，严把新人员安全生产素质关，入场的新人员必须经考试合格后方能上岗，并做好新人员入场前三级教育记录入档。

八、积极组织编写监理月报、监理工作总结，组织整理监理工作文件资料。

九、审查施工单位定期提交影响工程质量的计量设备的检查和检定报告，安排监理机构人员对工程施工质量进行巡视。

十、及时向建设单位提交质量事故书面报告，并应将完整的质量事故处理记录整理归档。

十一、对于组织编制监理规划、审批监理实施细则、签发工程开工令、暂停令和复工令等重要工作，保证不委托他人代为办理。

十二、严格落实涉及结构安全的试块、试件及有关材料的见证取样送检制度，组织对施工单位取样、封样、送检工作进行见证。保证见证过程不弄虚作假。

十三、严格审查施工单位报审的质量文件资料，履行隐蔽工程、分部分项、竣工预验收、竣工验收等质量验收职责。对审查、验收不合格的，保证不予认可签字。

十四、严格审查施工单位施工组织设计中安全技术措施的针对性、有效性和可行性；严格审核危险性较大的分部分项工程专项方案符合建设工程强制性标准以及需论证的专家论证意见并督促完善后，执行专项施工作业开工报审制度。

十五、严格督促和参加现场三方主体单位定期开展施工现场安全文明施工标准检查和改进，创造良好的安全文明作业环境条件；保证经常巡查施工现场安全文明施工设备、措施的现况，并提出改进意见，对直接影响工程质量安全的分部分项施工操作工艺或重大危险作业部位实施旁站监理。

十六、保证在监理过程中发现安全事故隐患及时要求施工单位整改，并做好监理记录，对存在严重隐患的及时下达《监理通知单》或《工程暂停令》。

十七、定期召开监理例会，组织审核施工单位的付款申请，签发工程款支付证书，组织审核竣工结算，审查施工单位的竣工申请，组织工程竣工预验收，组织编写工程质量评估报告，参与工程竣工验收。

十八、对建筑施工企业实施的项目安全生产标准化工作进行监督检查，督促建筑施工企业及时整改各类安全隐患，对建筑施工企业的项目自评材料进行审核，并在《工程项目安全生产标准化自评表》中签署意见。

十九、愿意接受政府建设主管部门和有关单位的检查、考核、指导。保证对存在的问题和隐患按要求整改，并按规定接受处理。

承诺人（签名）：

身份证号：

单位（盖章）：

20xx年xx月xx日