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申请人xx，男，xx岁，汉族，xx镇人，现住xx。

被申请人xx市公安交通警察支队事故处理大队

申请事项：

1、 依法撤销被申请人作出的第xx号《道路交通事故责任认定书》；

2、 依法认定xx承担本次道路交通事故的全部责任；

3、 责令被申请人xx市公安交通警察支队事故处理大队对肇事人杨锰依法进行行政拘留和罚款。

事实与理由：

申请人不服被申请人20xx年6月9日作出的第xx号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：

一、xx应负本次事故的全部责任

1、根据责任认定书的认定，肇事人xx驾驶机动车在无交通信号道路上未确保安全，夜间行至危险路段未降低行驶速度，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条、第四十二条之规定，是造成本次事故的原因之一。被申请人衡水市公安交通警察支队事故处理大队认定事实不清，本事故的基本事实是：xxx。根据1995年6月20日公安部关于《交通肇事逃逸案件查缉工作规定》第2条的规定：交通肇事后逃逸案件，是指发生道路交通事故后，当事人故意驾驶车辆或弃车逃离交通事故现场的案件。“逃逸”即是逃离事故现场的行为。第二种是最高人民法院《关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第2条的规定：“交通运输肇事后逃逸”，是指行为人具有本解释第2条第1款规定和第2款第(1)至(5)项规定的情形之一，在发生交通事故后，为逃避法律追究而逃跑的行为。肇事人杨锰在交通事故发生后，明知自己发生了交通事故，为逃避事故责任，弃车逃逸，未向公安机关报案。《道路交通安全法》规定：造成交通事故后逃逸的，由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证，终生不得重新取得机动车驾驶证。据事故现场目击证人讲肇事人杨锰事故发生后，酒气冲天，为逃避酒后驾驶取材脱离事故现场。依据法律规定，肇事人杨锰应承担此事故的全部责任。

2、xx为xx市拆迁工程铺设电缆无证在维修的人民路面驾驶工程施工车辆，没有违返“机动车通行”的相关准则的行为，xx在驾车行驶的过程中没有过错，其无证驾驶行为与本起交通事故的发生之间并不具有直接或间接因果关系，xx市公安交通警察支队事故处理大队已对其做出了行政处罚1000元。因此，《交通事故认定书》对xx责任的认定没有法律依据存在着：事实认定与责任承担之间的矛盾。既然xxx在驾车行驶过程中没有过错，就不应承担事故的主要责任。因此，xxx不应在此事故中承担责任。

为保护申请人合法权益，维护正常安全的交通秩序，依法严惩驾驶人员，故请xx市公安交通警察支队重新划分交通事故责任，依法确定事故责任原因。依法支持申请人的请求！

此致

xxx市公安交通警察支队

申请人：xxx

延伸阅读

交通事故复核申请书

申 请 人：

申请事项：请求对*****号交通事故认定书做出复核，并对该事故书中形成的原因及当事人责任作出同等责任的认定。

申请人在提出本复核之前已认识到交通事故给对方当事人及家属和本人带来的严重伤害，对受害人的家属在事故认定书做出之前，按照城镇户籍标准给予了充分的赔偿，包括精神损害在内的赔偿共计****万元人民币；申请人也深刻认识到离开事故现场，未及时向公安机关报案的错误性。现本着实事求是的态度提出请求和理由：

一、 对方当事人的过错认定不全面，导致未充分减轻申请人的责任，其原因是未充分遵照《道路交通安全法》中的路权原则。

《道路交通安全法实施条例》第42条第4款规定，发生交通事故后当事人逃逸的，逃逸的当事人承担全部责任。但是，有证据证明对方当事人也有过错的，可以减轻责任。当事人故意破坏、伪造现场、毁灭证据的，承担全部责任。****号交通事故认定书（以下简称认定书）中对基本事实的描述是，“受害人在机动车道内玩耍……”,而在交通事故形成原因及当事人责任中的陈述是：“受害人在机动车道上通行,未有监护人带领,违反了《道路交通安全法》第64条第1款之规定，。。。。。”而依照我国《道路交通安全法》及《实施条例》等相关规定，受害人在机动车道路内玩耍和通行分别是两种不同性质的违法行为，《道路交通安全法实施条例》第74条规定，行人不得有下列行为：……在车行道内坐、卧、停留、嬉闹，《道路交通安全法》第61条规定，行人应当在人行道内行走，第64条第1款规定，学前儿童以及不能辩认、不能控制自己行为的精神病患者、智力障碍者，在道路上通行，应当由其监护人、监护人委托的人或者对其负有管理、保护责任的人带领。g>

申请人：我

被申请人：张金伟

申请行政复议的请求：

请求撤销编号no:119040531gano:152103351的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》

事实和理由：

20xx年1月30日（星期日）中午12时08分许，本人将车牌为鲁xxxx车停在大寺街与育才街十字路口东面十余米处，临时接人上车，在即将驱车离开的时候被交警警车拦下。当时一民警未表明身份，直接说：驾驶证，行车证，有保险吗？本人将证件交出，出面的两位警察二话不说拿了证件，转头就走。本人急忙上前询问理由和表示需要开车回乡下老家吃午饭，希望取回证件。民警这才表示本人违章停车需要交罚款，本人在争论时强烈表示立即驶离的意愿并提出这种情况下应该先警告，民警却说：警告不过来。而当本人指出附近另一辆违章停车在十字路口拐角处为何无警察管理时，该民警这样回答：忒忙，管不过来。本人在辩解被无视后只能交付罚款才拿回证件。该民警在没有对本人所指的违章车提出异议的同时，除了以太忙为由推脱并没有管理本人所指违章车，随即开车往东面谷山路方向离去。

（另，该民警自始自终都没有提出让本人驾车离开让道路畅通，而且拿走本人相关证件的行为只能逼迫本人把车依然停在原位。该民警警车就在本人面包车前几米处停驶，在缴纳罚款时，该民警称所在副驾驶位置不能缴纳，让本人在靠近路中心的主驾驶位置的第三名未下车民警缴纳（该民警原话：南边交不了，向北边交去）。该民警不考虑本人和其他车辆道路安全和道路畅通问题，这种行为严重违背了他作为一个交警应尽的职责。）

申请人认为：

一、该民警的执法程序违反了20xx年11月17日公安部部长会议通过、现予发布，自20xx年4月1日起施行的《道路交通安全违法行为处理程序规定》（以下简称为《规定》）第三条第三款规定、第七条第一款规定、第十条规定、第四十二条（一）（二）款规定。

二、该民警所开具的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》中所填违法行为代码为10390，处罚依据应为《中华人民共和国道路交通安全法》（以下简称为《道法》）第九十三条第二款对违反道路交通安全法律、法规关于机动车停放、临时停车规定的，可以指出违法行为，并予以口头警告，令其立即驶离。机动车驾驶人不在现场或者虽在现场但拒绝立即驶离，妨碍其他车辆、行人通行的，处二十元以上二百元以下罚款，并可以将该机动车拖移至不妨碍交通的地点或者公安机关交通管理部门指定的地点停放。公安机关交通管理部门拖车不得向当事人收取费用，并应当及时告知当事人停放地点。且不论民警同志所开处罚决定书所填处罚依据为《道法》第九十条，民警同志并没有警告本人驶离，还以本人相关证件要挟本人缴纳罚款。

三、具体对照而言：

1、该民警违反《规定》第三条第三款：对违法行为的处理，应当以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。

根据该民警开具的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》所填违法行为代码10390，在驾驶员在场且有驶离意愿的情况下，本人被拦下且被罚款，民警对本人违法行为的处理并没有以事实依据；

交通事故复核申请书范文

申请人：某某某，女，身份证号: 住址:

被申请人：郑州市公安局交某某某

第三人：某某某，女，身份证号： 住址：河南省xxx

申请人不服xx市公安局交通警察支队二大队20xx年1月18日作出的公交认字[20xx]第xxx号道路交通事故认定书，现依法提出复核。

申请事项：

一、依法撤销xx公安局交通警察大队二支队于20xx年1月18日作出的公交认字[20xx]第某某号道路交通事故认定书。

二、认定申请人对涉案事故无责任，第三人对此事故负全部责任。

事实与理由

此致

申请人：某某某

交通事故复议申请书（推荐）

交通事故复议申请书范本篇一

申请人贾某某，男，某岁，住址：湖南省某某县景港某镇某某街某号，身份证号码：联系电话：

被申请人徐某某，男，某岁，住址：重庆市某县某某镇某某村某组，身份证号码：联系电话:

复核请求：请求依法撤销深圳市公安局交通警察局某某大队作出的第20xx某某号《交通事故认定书》。

事实与理由：

一、深圳市公安局交通警察局某某大队于20xx年3月25日作出的第20xxB某某号《交通事故认定书》认定的事实错误。

龙华东环二路富士康厂区有东门路口和南门路口，两个路口相距约五百米。

南门路口是个十字路口，设有交通信号灯和一个门型人行天桥，路中间还安装有隔离拦栅。

发生事故的富士康东门路口是个丁字路口。此路口既没有过街设施，也没有交通标志、标线，更没有交通信号灯，在路口南端十多米处就没装隔离带了。该路口唯一的交通标志就是在路口南端隔离带终结处树立有两根引导人们谨慎横道的横道指引桩。

龙华东环二路富士康东门路口与南门路口是两个不同的路口，不能混为一谈。东门路口没有人行过街设施，只是在路口南端树有两根允许行人横道的横道指引桩。申请人当时就是遵从横道指引桩指示、对着指引桩由东住西横道时被被申请人疾驶而来的小车撞伤的。

在东门丁字路口东西两则日夜有的士、私家车、蓝牌车和多条线路的公交车停靠，每天都有数以千计的人在申请人横道处横过道路到对面搭车。

该《交通事故认定书》认定贾伟在有人行横道和人行过街设施的道路上，不按规定横过道路与客观事实不符，是完全错误的!

二、20xx年3月某日9时40分许，在龙华东环二路富士康东门路口发生的交通事故责任全部在被申请人徐某某。

《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条规定：机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。

《中华人民共和国道路交通安全法》第四十四条规定：机动车通过交叉路口，应当按照交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察的指挥通过;通过没有交通信号灯、交通标志、交通标线或者交通警察指挥的交叉路口时，应当减速慢行，并让行人和优先通行的车辆先行。

被申请人徐某某在驾车通过交叉路口时，不仅没有保持安全车速、减速慢行、让行人先行，而是继续高速行驶，依法应负事故的全部责任。申请人是按照规定路线过马路，没有违反交通安全法的规定，不应承担事故责任。

综上所述，深圳市公安局交通警察局某某大队作出的第20xx某某号《交通事故认定书》认定责任错误，现特申请贵局复核，以维护申请人的合法权益。

此致

深圳市公安局交通警察局

申请人：贾某某

20xx年3月28日

交通事故复议申请书范本篇二

申请人：赵XX,男,1965年01月03日生，云南省曲靖市人，现住云南省曲靖市XXXX小区，身份证号53220XXXXXXXXX，准驾车型B1类机动车，档案号530300XXXXXX，系云D-XXXXX轿车驾驶人。

被申请人：杨XX，男，1983年5月05日生，云南省怒江州泸水县人，系怒江州XX局职工，身份证号53332XXXXXXX，准驾车型B,2类机动车，系云QXXXXX小型三菱越野车驾驶人。

申请事项：

1、请求撤消云公交事认字(20xx)第00XXX号交通事故认定书;

2、请求对该事故形成的原因及当事人责任重新作出认定，依据事实及相关法律规定认定申请人无责任。

事实和理由：

申请人认为：云公交事认字(20xx)第00XXX号交通事故认定书认定此次交通事故形成的原因错误，划分责任错误，应依法予以撤销。理由如下：

一、此次交通事故的发生，完全是因为云QXXXXX车驾驶人员杨XX未按安全速度行驶，在无安全距离视线盲区内占用我方道路强行超车造成的。云龙县交警大队XX中队经过调查后，于20xx年11月3日下发道路交通事故认定书，认定杨XX(云QXXXXX)违反超车规定，负第一次事故主要责任，认定赵XX(云D-XXXXX)负第一次事故的次要责任。申请人认为，此次事故责任完全在于杨XX(云Q-XXXXX)违反《道路交通安全法》第四十三条第二款，《道路交通安全法实施条例》第四十五条第二款第四十七条：机动车超车时，后车应当确认有充足的安全距离，应认定杨晓伟负本次事故的全部责任。

二、申请人在事故发生时完全按照行车规定行驶，在自己的车道

内按照安全车速正常行进，云公交事认字(20xx)第XXXXX号交通事故认定书认定申请人超速行驶与事实不符。

三、该事故认定书认定申请人超速行驶证据不足。

该事故认定书裁明该路段限速标志为40公里/小时，并且引用《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款之规定：机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。该法律条文明确规定的限速标志标明的最高时速是界定超速与否的唯一依据，而该事故发生路段在事故发生前，道路右侧边缘或者上空、地面均未见设置有限速40公里/小时的交通标志。

1、事故发生后，申请人再次认真对该路段，省道二级路S-228(瓦贡)线、瓦窑镇零公里开始至30公里处(0-K30+00米)事故路段进行核查，均未见设置有限速40公里/小时的交通标志。根据《道路交通安全法》道路通行条件第二十五条第一款：全国实行统一的道路交通信号。第二款：交通信号包括交通信号灯、交通标志、交通标线和交通警察的指挥。第三款：交通信号灯、交通标志、交通标线的设置应当符合道路交通安全、畅通的要求和国家标准，并保持清晰、醒目、准确完好。因此，由于该事故发生路段没有明显的限速标志，据以认定申请人超速的依据不明。

2、申请人在没有限速标志的路段以58公里/小时的安全车速行驶，依据相关法规不能认定为超速行驶。

根据《道路交通安全法实施条例》第四十五条规定：机动车在道路上行驶不得超过限速标志、标线标明的速度。在没有限速标志、标线的道路上，机动车不得超过下列最高行驶速度。(1)没有道路中心线的道路、城市道路为每小时30公里，公路为每小时40公里。(2)同方向只有1条机动车道的道路、城市道路为每小时50公里，公路为每小时70公里。

就此次交通事故而言，该事发路段应该属于上述第(2)项之规定，限速为每小时70公里。据此申请人每小时58公里的车速应该属于安全车速，不应该认定为超速。

综上所述，申请人认为:在该次交通事故中，被申请人杨XX在道路路面潮湿的情况下，在无充足安全距离视线盲区内，超速(超过70公里)行驶，强行超车，并且超过该路段最高行驶速度70公里/小时，达到每小时78公里，是造成该次事故的唯一原因。申请人在没有限速标志的路段以58公里/小时的安全车速行驶，不存在超速行驶的情形。为维护当事人的合法权利，本人特向公安机关有关部门提出申请，请求上级公安机关依据相关案件事实及法律规定，撤销云公交事认字(20xx)第XXXXX号交通事故认定书，依据事实及相关法律规定认定被申请人承担全部责任，认定申请人无责任。

此呈

大理州公安局交警支队

申请人：赵XX

20xx年03月25日

交通事故复议申请书范本篇三

申请人：_________，男，_______年____月____日出生，汉族，农民，住___县___镇___村。

被申请人：_________县公安交通警察大队。

申请事项：

1.依法撤销被申请人作出的第______号《道路交通事故责任认定书》;

2.依法认定_________承担本次道路交通事故的全部责任;

3.责令被申请人转送_________县公安局对肇事人_________依法进行行政拘留和罚款。

事实与理由：

申请人不服被申请人______年____月____日作出的第______号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：

一、_________应负本次事故的全部责任

1.根据责任认定书的认定，肇事人_________属于无驾驶证驾驶机动车辆，并且在经过路口时未按规定减速行驶，这是造成本次事故的全部原因。

2.___未经过培训从而未取得驾驶证，因而不具有驾驶机动车的资格，不具备驾驶机动车的技术，不熟悉道路交通规则，这样一个人上路驾驶机动车辆，是一个典型的公路杀手!违反法律规定强行上路行驶，是发生本次事故的根源;如果_________遵守无证不得上路驾驶的规定，此次事故根本就不会发生!因此_________应负该事故的全部责任。

3.如果_________熟知交通规则，严格按照《道路交通管理条例》第42条的规定在行经路口时减速行驶，事故也可以完全避免的!违反此条规定，其起源还在于_________未取得驾驶资格，不熟悉交通规则所致!

4.在交通肇事后，_________不是积极提供费用治疗受害者，而是避而不见，致使事故中受伤的申请人之妻、之女以及邻居因经济困难，继续治疗难以维持!这也是被申请人责任认定应当参考的情节!

二、申请人在本次事故中无责任

被申请人仅以申请人违反《道路交通管理条例》第四十三条第一项为由，就认定申请应负事故的同等责任，不符合《道路交通事故处理办法》第十七条当事人没有违章行为或者虽有违章行为，但违章行为与交通事故无因果关系的，不负交通事故责任的规定。按照申请人前述分析，_________应当承担本次事故的全部责任!

如果肇事人___严格遵守法律规定，不强行无证上路行驶，即使申请人有前述违章行为，也不可能造成此次事故。因此，即使申请人违章，也不是造成事故的原因，与此次事故无因果关系，依法不应负交通事故责任!

三、未正确认定车辆所有人和驾驶员责任

根据《道路交通管理条例》第二十六条第(三)项的规定，机动车驾驶员不准将车辆交给没有驾驶证的人驾驶。豫A-______号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员将车辆交给无驾驶证的______驾驶，与造成本次交通事故具有重要的因果关系。可以说，如果车辆不交给___驾驶

道路交通事故责任认定行政复核申请书

申请人xx，男，xx岁，汉族，xx镇人，现住xx。

被申请人xx市公安交通警察支队事故处理大队

申请事项：

1、 依法撤销被申请人作出的第xx号《道路交通事故责任认定书》；

2、 依法认定xx承担本次道路交通事故的全部责任；

3、 责令被申请人xx市公安交通警察支队事故处理大队对肇事人杨锰依法进行行政拘留和罚款。

事实与理由：

申请人不服被申请人20xx年6月9日作出的第xx号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：

一、xx应负本次事故的全部责任

1、根据责任认定书的认定，肇事人xx驾驶机动车在无交通信号道路上未确保安全，夜间行至危险路段未降低行驶速度，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条、第四十二条之规定，是造成本次事故的原因之一。被申请人衡水市公安交通警察支队事故处理大队认定事实不清，本事故的基本事实是：xxx。根据1995年6月20日公安部关于《交通肇事逃逸案件查缉工作规定》第2条的规定：交通肇事后逃逸案件，是指发生道路交通事故后，当事人故意驾驶车辆或弃车逃离交通事故现场的案件。“逃逸”即是逃离事故现场的行为。第二种是最高人民法院《关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第2条的规定：“交通运输肇事后逃逸”，是指行为人具有本解释第2条第1款规定和第2款第(1)至(5)项规定的情形之一，在发生交通事故后，为逃避法律追究而逃跑的行为。肇事人杨锰在交通事故发生后，明知自己发生了交通事故，为逃避事故责任，弃车逃逸，未向公安机关报案。《道路交通安全法》规定：造成交通事故后逃逸的，由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证，终生不得重新取得机动车驾驶证。据事故现场目击证人讲肇事人杨锰事故发生后，酒气冲天，为逃避酒后驾驶取材脱离事故现场。依据法律规定，肇事人杨锰应承担此事故的全部责任。

2、xx为xx市拆迁工程铺设电缆无证在维修的人民路面驾驶工程施工车辆，没有违返“机动车通行”的相关准则的行为，xx在驾车行驶的过程中没有过错，其无证驾驶行为与本起交通事故的发生之间并不具有直接或间接因果关系，xx市公安交通警察支队事故处理大队已对其做出了行政处罚1000元。因此，《交通事故认定书》对xx责任的认定没有法律依据存在着：事实认定与责任承担之间的矛盾。既然xxx在驾车行驶过程中没有过错，就不应承担事故的主要责任。因此，xxx不应在此事故中承担责任。

为保护申请人合法权益，维护正常安全的交通秩序，依法严惩驾驶人员，故请xx市公安交通警察支队重新划分交通事故责任，依法确定事故责任原因。依法支持申请人的请求！

此致

xxx市公安交通警察支队

申请人：xxx

交通事故损害赔偿调解申请书

****交警队：

(当事人姓名)***，性别**，年龄****，身份证号****************，联系电话**********，住址或单位****************

于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申请人****

年***月***日***

交通行政复议申请书

申请人：我

被申请人：张金伟

申请行政复议的请求：

请求撤销编号no:119040531gano:152103351的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》

事实和理由：

20xx年1月30日（星期日）中午12时08分许，本人将车牌为鲁xxxx车停在大寺街与育才街十字路口东面十余米处，临时接人上车，在即将驱车离开的时候被交警警车拦下。当时一民警未表明身份，直接说：驾驶证，行车证，有保险吗？本人将证件交出，出面的两位警察二话不说拿了证件，转头就走。本人急忙上前询问理由和表示需要开车回乡下老家吃午饭，希望取回证件。民警这才表示本人违章停车需要交罚款，本人在争论时强烈表示立即驶离的意愿并提出这种情况下应该先警告，民警却说：警告不过来。而当本人指出附近另一辆违章停车在十字路口拐角处为何无警察管理时，该民警这样回答：忒忙，管不过来。本人在辩解被无视后只能交付罚款才拿回证件。该民警在没有对本人所指的违章车提出异议的同时，除了以太忙为由推脱并没有管理本人所指违章车，随即开车往东面谷山路方向离去。

（另，该民警自始自终都没有提出让本人驾车离开让道路畅通，而且拿走本人相关证件的行为只能逼迫本人把车依然停在原位。该民警警车就在本人面包车前几米处停驶，在缴纳罚款时，该民警称所在副驾驶位置不能缴纳，让本人在靠近路中心的主驾驶位置的第三名未下车民警缴纳（该民警原话：南边交不了，向北边交去）。该民警不考虑本人和其他车辆道路安全和道路畅通问题，这种行为严重违背了他作为一个交警应尽的职责。）

申请人认为：

一、该民警的执法程序违反了20xx年11月17日公安部部长会议通过、现予发布，自20xx年4月1日起施行的《道路交通安全违法行为处理程序规定》（以下简称为《规定》）第三条第三款规定、第七条第一款规定、第十条规定、第四十二条（一）（二）款规定。

二、该民警所开具的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》中所填违法行为代码为10390，处罚依据应为《中华人民共和国道路交通安全法》（以下简称为《道法》）第九十三条第二款对违反道路交通安全法律、法规关于机动车停放、临时停车规定的，可以指出违法行为，并予以口头警告，令其立即驶离。机动车驾驶人不在现场或者虽在现场但拒绝立即驶离，妨碍其他车辆、行人通行的，处二十元以上二百元以下罚款，并可以将该机动车拖移至不妨碍交通的地点或者公安机关交通管理部门指定的地点停放。公安机关交通管理部门拖车不得向当事人收取费用，并应当及时告知当事人停放地点。且不论民警同志所开处罚决定书所填处罚依据为《道法》第九十条，民警同志并没有警告本人驶离，还以本人相关证件要挟本人缴纳罚款。

三、具体对照而言：

1、该民警违反《规定》第三条第三款：对违法行为的处理，应当以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。

根据该民警开具的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》所填违法行为代码10390，在驾驶员在场且有驶离意愿的情况下，本人被拦下且被罚款，民警对本人违法行为的处理并没有以事实依据；

交通行政复议申请书

申请人：我

被申请人：张金伟

申请行政复议的请求：

请求撤销编号no:119040531gano:152103351的《山东省公安交通管理建议程序处罚决定书》

事实和理由：

20xx年1月30日（星期日）中午12时08分许，本人将车牌为鲁xxxx车停在大寺街与育才街十字路口东面十余米处，临时接人上车，在即将驱车离开的时候被交警警车拦下。当时一民警未表明身份，直接说：驾驶证，行车证，有保险吗？本人将证件交出，出面的两位警察二话不说拿了证件，转头就走。本人急忙上前询问理由和表示需要开车回乡下老家吃午饭，希望取回证件。民警这才表示本人违章停车需要交罚款，本人在争论时强烈表示立即驶离的意愿并提出这种情况下应该先警告，民警却说：警告不过来。而当本人指出附近另一辆违章停车在十字路口拐角处为何无警察管理时，该民警这样回答：忒忙，管不过来。本人在辩解被无视后只能交付罚款才拿回证件。该民警在没有对本人所指的违章车提出异议的同时，除了以太忙为由推脱并没有管理本人所指违章车，随即开车往东面谷山路方向离去。

（另，该民警自始自终都没有提出让本人驾车离开让道路畅通，而且拿走本人相关证件的行为只能逼迫本人把车依然停在原位。该民警警车就在本人面包车前几米处停驶，在缴纳罚款时，该民警称所在副驾驶位置不能缴纳，让本人在靠近路中心的主驾驶位置的第三名未下车民警缴纳（该民警原话：南边交不了，向北边交去）。ter>

交通事故损害赔偿调解申请书

****交警队：

(当事人姓名)***，性别**，年龄****，身份证号****************，联系电话**********，住址或单位****************

于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申请人****

年***月***日***

交通事故复核申请书

申 请 人：

申请事项：请求对*****号交通事故认定书做出复核，并对该事故书中形成的原因及当事人责任作出同等责任的认定。

申请人在提出本复核之前已认识到交通事故给对方当事人及家属和本人带来的严重伤害，对受害人的家属在事故认定书做出之前，按照城镇户籍标准给予了充分的赔偿，包括精神损害在内的赔偿共计****万元人民币；申请人也深刻认识到离开事故现场，未及时向公安机关报案的错误性。现本着实事求是的态度提出请求和理由：

一、 对方当事人的过错认定不全面，导致未充分减轻申请人的责任，其原因是未充分遵照《道路交通安全法》中的路权原则。

《道路交通安全法实施条例》第42条第4款规定，发生交通事故后当事人逃逸的，逃逸的当事人承担全部责任。但是，有证据证明对方当事人也有过错的，可以减轻责任。当事人故意破坏、伪造现场、毁灭证据的，承担全部责任。****号交通事故认定书（以下简称认定书）中对基本事实的描述是，“受害人在机动车道内玩耍……”,而在交通事故形成原因及当事人责任中的陈述是：“受害人在机动车道上通行,未有监护人带领,违反了《道路交通安全法》第64条第1款之规定，。。。。。”而依照我国《道路交通安全法》及《实施条例》等相关规定，受害人在机动车道路内玩耍和通行分别是两种不同性质的违法行为，《道路交通安全法实施条例》第74条规定，行人不得有下列行为：……在车行道内坐、卧、停留、嬉闹，《道路交通安全法》第61条规定，行人应当在人行道内行走，第64条第1款规定，学前儿童以及不能辩认、不能控制自己行为的精神病患者、智力障碍者，在道路上通行，应当由其监护人、监护人委托的人或者对其负有管理、保护责任的人带领。认定书仅认定了受害人(患有脑瘫后遗症)违反了《道路交通安全法》第64条第1款之规定，似乎只有受害人的监护人是有过错的，而忽视和遗漏了受害人行为的种种违法性和由此产生的事故中过错。

因此，申请人认为对方当事人作为事故当事人一方的行为，在发生交通事故起主要作用以及受害人的过错严重程度认定不全面，并且未区分一般过错与严重过错之间的基本界限是导致未充分减轻申请人的责任对主要原因，也是该认定书对责任划分不当的主要原因。

二、 申请人驶离事故现场的行为，不影响在发生该起交通事故中所起的作用;与对方当事人过错的严重程度二者之间没有联系。

根据《公安部交通事故处理程序的规定》，公安机关做出事故认定书应当根据该规定第45条，当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错严重是确定当事人责任的标准。申请人离开事故现场，是严重的过错，但没有导致作出事故认定书的公安部门查证交通事故，包括对方当事人在事故中的过错，和受害人过错的相关证据收集。同时可以印证的是受害人的过错与申请人离开现场之间没有因果关系，申请人认为，受害人在机动车道内玩耍、通行未有监护人带领，在形成交通事故中起主要作用，是形成事故的主要原因，过错的严重程度与申请人的相当，参照《北京市道路交通事故当事人责任确定标准（试行）》8.1.4条同为严重过错行为（a类行为），确定双方为同等责任。

三、 交通事故处理程序有误。依据公安部《交通事故处理程序规定》第26条，交通警察调查事故现场时应当全面及时收集有关证据，而经申请人了解公安机关并未搜集发生交通事故时的现场监控录像。同时公安机关交通管理部门对事故车辆在检验、鉴定完成后五日内未通知当事人领取事故车辆和机动车行驶证，致使申请人无法及时对鉴定文书******号做出与肇事车辆比对核实，致使从程序上影响了对鉴定文书自收到三日内提出重新鉴定申请的权利的行使（《交通事故处理程序规定》第44条）。对事故车辆的检验报告申请人至今未收到。事故认定书未按规定程序送达。《交通事故处理程序规定》第46条，事故认定书应当分别送达当事人，***号交通事故认定书未送达本人。

综上，申请人请求上级公安机关交通管理部门对申请人依据客观事实和相关规定提出的复核请求予以审查，结合申请人的主动投案自首情节和受害人之监护人向作出事故认定书的机关提出书面请求对申请人的从轻处理的意见，将认定书中的主次责任纠正为同等责任。

申请人： 年 月 日

工伤认定申请书

申请人:xxxx

被申请人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤.

事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

xxx县劳动和社会保障局

申请人:xx

20xx年工伤认定申请书

山东潍坊律师：

工伤认定申请书

申请人：代某某，女， 日出生，汉族， 住址： 联系电话：

被申请人：住址：

法定代表人：

请求事项：

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

xx劳动和社会保障局

申请人：

职工工伤认定申请书

职工工伤认定申请书

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。

被申请单位：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门

申请人（签字）：××

事故鉴定申请书

事故鉴定申请书

　

尊敬的江山市消防部门领导：

申请人，xxx，男，瑶族，42岁，xx省xx县xx镇xx村委会各闷小组人。电话：45665465。

申请人系xx来江山市打工的农民工，20xx年期间申请人和儿子xx，妻子xxx在xx镇xx村xxx家租一间房子来居住，该房子设计做饭用的液化气瓶放在屋内，而液化灶则放在屋外。20xx年6月9日下午七点申请人跟利民燃具贺村销售点买了一瓶液化气来使用，当晚用完气后我们已将气关掉，但不知什么原因，在次日凌晨4点多钟时申请人起床来开房内的灯时，屋内不知何时泄露的气体突然发生爆炸，致使申请人屋内一家三口人严重受伤。现就住江山市人民医院医治。为此，现申请人特依法向江山市消防部门提出申请，请求对该液化气漏气导致爆炸事故原因作出鉴定，望贵单位的各位领导能够给予批准办理为谢。

此致

申请人：xx

20xx年7月6日

交通事故损害赔偿调解申请书

****交警队：

(当事人姓名)***，性别**，年龄****，身份证号****************，联系电话**********，住址或单位****************

于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申请人****

年***月***日***

交通事故复核申请书

申 请 人：

申请事项：请求对*****号交通事故认定书做出复核，并对该事故书中形成的原因及当事人责任作出同等责任的认定。

申请人在提出本复核之前已认识到交通事故给对方当事人及家属和本人带来的严重伤害，对受害人的家属在事故认定书做出之前，按照城镇户籍标准给予了充分的赔偿，包括精神损害在内的赔偿共计****万元人民币；申请人也深刻认识到离开事故现场，未及时向公安机关报案的错误性。现本着实事求是的态度提出请求和理由：

一、 对方当事人的过错认定不全面，导致未充分减轻申请人的责任，其原因是未充分遵照《道路交通安全法》中的路权原则。

《道路交通安全法实施条例》第42条第4款规定，发生交通事故后当事人逃逸的，逃逸的当事人承担全部责任。但是，有证据证明对方当事人也有过错的，可以减轻责任。当事人故意破坏、伪造现场、毁灭证据的，承担全部责任。****号交通事故认定书（以下简称认定书）中对基本事实的描述是，“受害人在机动车道内玩耍……”,而在交通事故形成原因及当事人责任中的陈述是：“受害人在机动车道上通行,未有监护人带领,违反了《道路交通安全法》第64条第1款之规定，。。。。。”而依照我国《道路交通安全法》及《实施条例》等相关规定，受害人在机动车道路内玩耍和通行分别是两种不同性质的违法行为，《道路交通安全法实施条例》第74条规定，行人不得有下列行为：……在车行道内坐、卧、停留、嬉闹，《道路交通安全法》第61条规定，行人应当在人行道内行走，第64条第1款规定，学前儿童以及不能辩认、不能控制自己行为的精神病患者、智力障碍者，在道路上通行，应当由其监护人、监护人委托的人或者对其负有管理、保护责任的人带领。认定书仅认定了受害人(患有脑瘫后遗症)违反了《道路交通安全法》第64条第1款之规定，似乎只有受害人的监护人是有过错的，而忽视和遗漏了受害人行为的种种违法性和由此产生的事故中过错。

因此，申请人认为对方当事人作为事故当事人一方的行为，在发生交通事故起主要作用以及受害人的过错严重程度认定不全面，并且未区分一般过错与严重过错之间的基本界限是导致未充分减轻申请人的责任对主要原因，也是该认定书对责任划分不当的主要原因。

二、 申请人驶离事故现场的行为，不影响在发生该起交通事故中所起的作用;与对方当事人过错的严重程度二者之间没有联系。

根据《公安部交通事故处理程序的规定》，公安机关做出事故认定书应当根据该规定第45条，当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错严重是确定当事人责任的标准。申请人离开事故现场，是严重的过错，但没有导致作出事故认定书的公安部门查证交通事故，包括对方当事人在事故中的过错，和受害人过错的相关证据收集。同时可以印证的是受害人的过错与申请人离开现场之间没有因果关系，申请人认为，受害人在机动车道内玩耍、通行未有监护人带领，在形成交通事故中起主要作用，是形成事故的主要原因，过错的严重程度与申请人的相当，参照《北京市道路交通事故当事人责任确定标准（试行）》8.1.4条同为严重过错行为（a类行为），确定双方为同等责任。

三、 交通事故处理程序有误。依据公安部《交通事故处理程序规定》第26条，交通警察调查事故现场时应当全面及时收集有关证据，而经申请人了解公安机关并未搜集发生交通事故时的现场监控录像。同时公安机关交通管理部门对事故车辆在检验、鉴定完成后五日内未通知当事人领取事故车辆和机动车行驶证，致使申请人无法及时对鉴定文书******号做出与肇事车辆比对核实，致使从程序上影响了对鉴定文书自收到三日内提出重新鉴定申请的权利的行使（《交通事故处理程序规定》第44条）。对事故车辆的检验报告申请人至今未收到。事故认定书未按规定程序送达。《交通事故处理程序规定》第46条，事故认定书应当分别送达当事人，***号交通事故认定书未送达本人。

综上，申请人请求上级公安机关交通管理部门对申请人依据客观事实和相关规定提出的复核请求予以审查，结合申请人的主动投案自首情节和受害人之监护人向作出事故认定书的机关提出书面请求对申请人的从轻处理的意见，将认定书中的主次责任纠正为同等责任。

申请人： 年 月 日

减免行政处罚申请书

南昌市质量技术监督局：

因贵局在今年7月对申请人产品的抽检中发现生产的专供婴幼儿食品标签未标明营养养分及含量给予行政处罚。标签及含量的未标注，此事，实属申请人工作人员在印刷和包装上的疏忽。由于申请人目前经营状况不佳无力筹得本次行政处罚40000元，提出减免行政处罚申请。

申请人自成立以来，一向是遵照国家相关法律生产和经营，在社会上也有良好的口碑。申请人主要盈利还是靠销售公司产品。目前申请人在经营上发生重重困难。因申请人生产的产品在销售上有很强季节性，现在正是产品销售的淡季，虽经申请人全体员工的共同努力但还是无力挽回现实的经营情况。加上现在全国各地洪水泛滥，影响申请人的大部份产品不能正常的进入销售市场，造成申请人的产品大量积压，销量剧减，已处亏损状态经营，资金供应链短缺，已严重影响到申请人的正常生产和销售。

通过此事，申请人深刻认识到此问题的严重性，决定认真整改，鉴于目前经营状况恳请地向贵局提出减免行政处罚申请，希望贵局领导能切实了解和关切申请人的具体状况，给予申请人力所能及的最大帮助。申请人感激万分。

申请人：南昌市**食品工程有限公司

减免学费申请书

尊敬的校领导：

您好！我叫***，1988年生，是**07—1班的一名学生。

在这里已有两年的大学生活，我始终保持着积极向上的心态，时时以高标准要求自己做到全面发展。经过大一一年的努力，我在各个方面都取得了很大的提高现特向学校申请国家助学金，申请材料如下：

我来自石家庄赵县，父母都是朴实无华的农民。我家中有四口人，父母亲文化浅薄，在家中务农，由于多年的劳累，父母两人身体状况均较差，母亲因患眩晕症不得不花大量的钱用药物维持，尤其是父亲，因患腰椎间盘突出而不能重体力劳动，为省钱供我们兄弟两个上学，患病多年没有舍得买过药，疼痛时就吃两片安乃近止疼。家里农业收入低微，所以全年收入十分微薄。我还有一个因不能支付学费而不得不辍学的弟弟，家中一年省吃俭用的钱大多都供给了我和弟弟读书，与此同时家里也欠下了一定的债务。

父母以种地为生，家庭收入要来源于农田收入，家庭生活条件很差，尤其在我考上大学以后，为支付高昂的学费家里生活情况更加糟糕。但是农村的生活赋予我吃苦耐劳，不畏一切艰难险阻的品质。

在节假日我进行了大量的社会实践活动，包括课余时间做家教，寒暑假去做家政，去一些、工厂打工等。

我始终牢记：学习是学生的第一要务。学习永远是大学生活的主旋律，在进入大学后我刻苦努力，在期末考试中一次次取得了优异的成绩，每学期的学习成绩和综合测评在班级中都名列前茅。

XX年开学时候攥着众多亲友帮忙凑齐的学费,才有机会来这里上学,接下来的两年为了我的学费父母含辛茹苦拼命劳作可是仍然杯水车薪,只好再次四处求借,如今不富裕的亲朋好友都已经竭尽全力了.每当开学之初看见父母为我的学费发愁而唉声叹气，偷偷落泪时候，每当看见父亲越来越佝偻的背影的时候我多想能够自食其力，能够让父母再为我的学费担心，减轻他们的负担．我不知道我欠他们多少，我只知道用我的努力来打造他们后半生的幸福安乐是最好的回报．大学的最后一年中我不想失去学习的机会,更不想因为学费无法交齐而半途而废。

正是由于以上所述，为了能够保证我圆满的完成学业，为了将来能够更好的孝顺父母，回报社会，我郑重的向学校递交申请——申请减免学费！希望学校领导批准！

申请人：***

***年*月*日

行政复议申请书

行政复议申请书是作为行政管理相对人的公民、法人或者其他组织，因行政机关的具体行政行为直接侵犯其合法权益而向有管辖权的行政机关申请复议时提交的，据以引起行政复议程序发生的法律文书。

行政复议的申请是公民、法人或者其他组织认为行政机关和行政机关工作人员的具体行政行为侵犯其合法权益而依法请求行政复议机关对该具体行政行为进行审查并作出裁决，以保护自己合法权益的一种意思表示。由于行政复议实行不告不理原则，即行政相对人不申请复议，复议机关不能主动进行复议，因而行政相对人的复议申请是行政复议的前提和基础。根据《中华人民共和国行政复议法》(以下简称《行政复议法》)的规定，提起行政复议申请应符合下列条件：

(1)申请人应当是认为具体行政行为直接侵犯其合法权益的公民、法人或者其他组织。

(2)应当有明确的被申请人。

(3)应当有具体的复议请求和事实依据。

(4)应当属于《行政复议法》规定的行政复议受理范围。

(5)应当在法定期限内申请复议。

根据《行政复议法》第11条的规定，申请人申请行政复议可以采用书面形式也可以采用口头形式。采用书面形式的，应当向复议机关提交行政复议申请书。复议机关经审查认为符合条件的予以受理，行政复议程序正式启动。

文书制作要点

(1)行政复议申请书的首部应写明申请人和被申请人的基本情况。申请人是自然人的，应写明姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等；申请人是法人或者其他组织，应写明全称、地址、法定代表人的姓名、职务及联系电话等。有共同申请人的，应将每一申请人的基本情况分别写明。有权申请复议的公民为无行为能力或者限制行为能力人的，应写明其法定代理人的基本情况。委托律师代为申请复议的，应写明代理律师的姓名及其所在律师事务所的名称。被申请人的基本情况包括被申请人的名称和详细地址等。

(2)复议书中应写明申请人知道行政机关作出具体行政行为的日期和争议的具体行政行为。争议的具体行政行为应参照行政复议法有关规定中的分类写，如拘留决定、查封货物决定、不颁发卫生许可决定等。

(3)写明申请复议的目的、要求，即明确提出撤销或者变更或者在一定期限内履行具体行政行为，如：撤销卫生防疫站×字第×号罚款五千元的处罚决定、变更税务局×字第×号罚款一万元的处罚决定。

(4)事实与理由是行政复议申请书的核心部分，这部分应写明三方面的内容：①事实。应客观地陈述引起具体行政行为的全部案件事实，指出被申请人作出具体行政行为时所认定的事实与客观情况不符。②证据。为证明所陈述的事实，应列举出有关的书证、物证、证人证言以及其他证据材料，有证人的应写明证人的姓名、职业和住址。③理由。应在概括事实的基础上，授引有关法律、法规、规章，经过推理，论证复议请求的合法性。

(5)复议申请书的尾部应写明致送的复议机关名称，由申请人签名或盖章并注明申请日期。

(6)附项中应写明提交的申请书副本的份数和证据的份数。

格式

行政复议申请书

申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)

被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。

申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。

事实及理由：

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人：(签名或盖章)

年 月 日

附：1．申请书副本__________份；

2．证据__________份。

公司行政秘书转正申请书

我叫xx，于20xx年11月1日进入xx，目前担任行政秘书一职，负责公司员工入职、离职及文件的编辑等工作。我性格开朗，也很乐于与他人沟通。

自20xx年便从事行政工作，因此，我对公司行政工作相对熟悉。3个月间，我不但熟悉了公司及xx假日酒店的环境，也学到了不少新的知识，这主要得益于领导的培养和同事们的热心帮助。静心回顾，公司宽松融洽的工作氛围、团结向上的企业文化，使我很快的便进入到了角色中。我自认为能够积极、主动、熟练的完成自己的工作，在工作中能够发现问题，并积极配合公司要求展开工作，与同事能够很好的配合和协调。

公司给我这样一个舞台，我会珍惜这次机会，为公司发展竭尽全力。今后我会一如继往，对人：与人为善，对工作：力求完美，不断提高自己的业务水平及综合素质，为公司发展尽自己的一份力量。在此提出转正申请，望自己成为公司正式员工，恳请领导予以批准。

劳动和社会保险行政复议申请书1．文书的基本知识

劳动和社会保险行政复议申请书是当事人向劳动保障行政复议机关申请行政复议时提交的法律文书。按照《劳动和社会保障行政复议办法》规定，公民、法人或者其他组织对劳动保障行政部门作出的下列具体行政行为不服，可以申请行政复议：

①对劳动保障行政部门作出的警告、罚款、没收违法所得、没收非法财物、责令停产停业、吊销许可证等行政处罚决定不服的；

②认为符合法定条件，申请劳动保障行政部门办理许可证、资格证等行政许可手续，劳动保障行政部门拒绝办理或者在法定期限内没有依法办理的；

③对劳动保障行政部门作出的有关许可证、资格证等变更、中止、取消的决定不服的；

④认为符合法定条件，申请劳动保障行政部门审批、审核、登记有关事项，劳动保障行政部门没有依法办理的；

⑤认为劳动保障行政部门侵犯合法的用人自主权、工资分配权等经营自主权的；

⑥申请劳动保障行政部门依法履行保护劳动者获取劳动报酬权、休息休假权、社会保险权等法定职责，劳动保障行政部门没有依法履行的；

⑦认为劳动保障行政部门违法收费或者违法要求履行义务的；

⑧对劳动保障行政部门认定工伤的具体行政行为不服的；

⑨认为劳动保障行政部门作出的其他具体行政行为侵犯其合法权益的。

公民、法人或者其他组织认为劳动保障行政部门的具体行政行为所依据的除法律、法规、规章和国务院文件以外的其他规范性文件不合法，在对具体行政行为申请行政复议时，可以一并向劳动保障复议机关提出对该规范性文件的审查申请。

公民、法人或者其他组织对下列事项不能申请行政复议：

①劳动者与用人单位之间在执行劳动保障法律、法规、规章及其他规范性文件中发生的劳动争议；

②对劳动鉴定委员会作出的伤残等级鉴定结论不服的；

③对劳动争议仲裁委员会作出的仲裁决定或裁决不服的；

④向人民法院提起行政诉讼，人民法院已经依法受理的；

⑤法律、法规规定的其他情形。

对县级以上劳动保障行政部门的具体行政行为不服的，可以向上一级劳动保障行政部门申请复议，也可以向本级人民政府申请复议。

2．文书的主要内容和制作要求

劳动和社会保险行政复议申请书的主要内容包括：①申请人身份的基本情况；②被申请人名址及法人代表等情况；③申请行政复议的具体行政行为；④复议请求；⑤主要事实和理由；⑥申请人签名；⑦附件。

本文书的制作要求是：

①申请人在书写申请书时，应用钢笔、毛笔或打印。

②申请书应制作副本。

③“复议请求”是指申请行政复议要达到的目的和要求，应具体写明。

④“主要事实和理由”应写明有关详细情况。空格不够用时，可续加中页。

3．格式

劳动和社会保险行政复议申请书

申请人：姓名，性别，民族，年龄，职业，住址，联系方式(法人或者其他组织的名称，地址，法定代表人姓名、职务)

被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务。

申请人不服被申请人______年_______月_______日作出的_______(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。

复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求)：____________________________

__________________________________________________ _____________________________

主要事实和理由：__________________________________________________ __________

__________________________________________________ _____________________________

此致

(劳动保障复议机关名称)

申请人： (签名或盖章)

年 月 日

附：1．申请书副本 份

2．其他有关材料 份

2012年工伤认定申请书

山东潍坊律师：

工伤认定申请书

申请人：代某某，女， 日出生，汉族， 住址： 联系电话：

被申请人：住址：

法定代表人：

请求事项：

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

事实和理由：

xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

此致

xx劳动和社会保障局

申请人：

20xx年公司员工辞职申请书

尊敬的李经理（或公司人事部）：您好！

我很遗憾自己在这个时候向公司正式提出辞职。

我来公司也快一年了，也很荣幸自己成为xx公司的一员。在公司工作一年中，我学到了很多知识与技能，公司的经营状况也处于良好的态势。非常感激公司给予了我在这样的良好环境中，工作和学习的机会。

但是我因为个人原因需要辞职，因我新购房屋在城南，到公司的距离超过15公里，每天往返公司的时间超过3个小时，这对我的工作已造成不良影响，（离职原因也可以写成：因本人身份的缘故，需回家调养，希望不要因为我的个人原因，影响了工作的进展。）因此，我不得不忍痛离开热爱的岗位。

我希望在xx年x月xx日之前完成工作交接，请领导安排工作交接人选。在未离开岗位之前，我一定会站好最后一班岗，我所在岗位的工作请领导尽管分配，我一定会尽自己的职，做好应该做的事。

望领导批准我的申请，并请协助办理相关离职手续。

祝您身体健康，事业顺心。并祝公司以后事业蓬勃发展。

申请人：

20xx年加入学生会纪检部申请书

尊敬的学生会纪检部：

我是xxx班的李xx，今年**岁。现是学院一名普通的新学生。

进入20xx年，作为21世纪的学生，我对祖国和人生充满希望。更想通过加入学校组织社团，增加自己的社会实践能力。

“学生会”在我心中是个神圣的名词，她连接学校与学生，是一个学生自己管理自己的组织。向上，她反映学生们的思想状况和成长历程；向下，她传达学校的规章制度和管理意向；向内，她组织同学参加各种有益身心健康的文体活动；向外，她联系校际组织参加社会公益活动。桥梁和纽带的作用是学生会存在的基础；自我锻炼，提升自我素质的意义是学生会不断发展的动力源泉。所以，我向往校学生会组织。能够加入学生会，成为其中一名积极分子是我一直以来的心愿。

假如我能顺利进入校学生会组织，我会积极、主动、民主、协助地发挥她应有的作用，并在其中锻炼自己的各种能力，包括组织能力，思维能力，办事能力，创造能力和交际能力。同时也自觉地学习和体会“xxxx”精神，用科学发展观武装自己，从而提高自己的政治思想觉悟及参政议政意识

当然，以我一己之力是难以达成心愿的，我希望爱好文学、爱好网络，同时也热心公共活动的同学能加入到我们这一行列。因为，这是新世纪的要求，时代的脉搏，社会的呼声。

纪律是什么？纪律是一种类似于法律的带有强制性的行为准则。往大里说，纪律所表达的是一个单位、一个集体统一的意志是用来维护大多数人的利益的。它的产生，是多年经验教训的总结。往小里说，纪律用明确的语言告诉我们每一个人，提倡什么，反对什么，哪些事可以做，而且应该去做。哪些事情不能做，哪些事情不应该做。

作为学校，如果没有校纪，整个学校就会陷入一种无序的状态，同学们的学习、生活就不能正常进行。比如，在课堂上，虽然迟到、早退、旷课、说话、走动、甚至打手机、吃东西的人是少数，但是不加以制止课堂就不能正常上下去，受到损害的是大多数同学；在宿舍里，熄灯以后，哪怕有一两个人说话或做其他事情，其余的人就没法休息，这些行为理应受到制止，必要时批评或处理。

遵纪守法，可以反映出一个人的品质、道德操守。如同其他修养一样不是与生俱来的而是在实际生活中有意识锻炼培养起来的。只要我们坚持锻炼自己，不断改造自己，朝着一个目标前进，最终一定能够克服困难，达到很高的境界，我相信我们四川建筑学院的全体同学必然是立志成才的，有所追求和抱负的。只要脚踏实地，严于律己，坚持不懈，我们就一定能排除艰难险阻，最终达到自己的目标。

同学们，让我们一起奋进吧！

但是，如果我未能加入学生会是否就代表我的愿望都成泡影了呢？

不！我肯定地回答：不！

我未能加入学生会说明自己的水平还不够高，能力还不够强。我会不断自我锻炼，继续前进。

但愿同学们和组织上能给我一个机会。

给我一次机会还你十分满意

多谢大家！

申请人：李x

行政复议申请书格式

一、法律、司法解释对财产保全的相关规定：

一、财产保全范围应限于当事人争议的财产或者被告的财产，对案外人的财产不得采取保全措施；

二、债务人的财产不能满足保全请求，但对案外人有到期债权的，人民法院可以依债权人的申请裁定该案外人不得对债务人清偿。但是，人民法院不应对其财产采取保全措施；

三、履约保证金从交纳的一刻起，就效力待定，既不履于收取的一方，也不属于交纳的一方，而是应根据双方约定的条件是否成就，来决定其最终的归属；

四、根据行业惯例和合同约定，此款不再效力待定，而是属于申请人所有；

五、履约保证金已于XX年11月21日、XX年1月16日退还有限公司高速路基工程部。

综上所述，申请人作为被申请人与有限公司六武高速路基工程部建设工程施工合同纠纷一案的案外人，法院不应采取保全措施；有限公司交纳到申请人的保证金效力已定，属申请人所有；事实上申请人已于XX年1月16日全额退还有限公司高速路基工程部；申请人已无法协助法院执行。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第99条规定，申请人向贵院申请复议，退请贵院依法审理，解除对申请人的保全措施和协助执行义务。

此致

中级人民法院

【篇四：行政复议申请书】

申请人：支xx，男，56岁．，汉族，xx省xx县xx乡农民，住x县xx乡xx村。

被申请人：xx省xx县税务所

地址：xx省xx县xx乡xx街x号

法定代表人：孙xx职务：所长

申请人因不服xx省xx县xx乡税务所x字（xx）第x号杭税处决定，特向xX县税务局申请复议。请求撤销x字（xx）第x号抗税处决定。

事实与理由：

申请人系xx-kxx乡农民。xx乡有一座16门砖瓦窑场，为乡办集体所有制企业。19xx年，乡人民政府与该乡农民付xx签订了承包经营合同，合同规定：乡政府为甲方，付xx为乙方。甲方将砖瓦窑场发包给乙方，并提供场房、场地、制砖机械；乙方负责经营管理，承担企业应缴纳的税金，向甲方上缴承包金额1万元；承包期1年，自19xx年1月起至当年12月底止。付xx承包后，又以发包方身份，与申请人签订了制砖承包合同。合同规定：付xx为甲方，申请人为乙方，承包期限1年；甲方提供场房、机械等设备和投资并承担应缴纳的税金，乙方为甲方生产砖成品209万块，并负责支付购置柴油、煤等燃料和工具修理的费用以及工人工资；甲方分取30％的售砖款，乙方分取70％的售砖款。合同生效后，申请人即进行生产，合同履行了8个月，申请人生产成品砖68万块。19xx年X月xx乡税务所通知申请人缴纳企业所得税。申请人申明按合同规定应由甲方付xx缴纳税金，但是税务所认为税金应由申请人缴纳，坚持向其征收，为此双方发生争议。因申请人坚持税金应由付xx缴纳，税务所便于19xx年11月x日派人到砖瓦窑场，要拉走6万块砖以物折抵税款。由于申请人和工人阻拦，砖未被拉走。19xx年12月x日，xx乡税务所作出x字（xx）第x号抗税处罚决定，以抗税为由对申请人处以3000元罚款。申请人不服上述处罚决定，理由如下：

xx乡砖瓦窑场本属集体所有制性质的乡镇企业，该企业19xx年实行承包后，承包合同中明确规定由承包人付xx负担税金。付xx后来虽将制砖生产指标又转包给申请人，但合同中已明确约定由砖窑场的原承包人付xx负担税金。并且在申请人制砖期间，窑场的产品销售、财务收支等生产经营管理权仍由付xx行使。因而依照《中华人民共和国企业所得税暂行条例》规定及承包合同的约定，申请人并非纳税义务人，不应承担缴纳企业所得税的义务，不缴纳税款并不属于杭税行为。

综上所述，被申请人的处罚决定是错误的，极大地损害了申请人的合法权益，申请人特依照《中华人民共和国行政复议法》申请复议，请求复议机关撤销被申请人的x字（x）第x号抗税处罚决定，以维护申请人的合法权益。

此致

XX县税务局

申请人_____支XX

20XX年X月X日

附：1。申请书附本1份；

2。证据材料2份。

【篇五：中止行政复议申请书】

申请人李小虎，男，汉族，1979年12月21日出生，户籍安徽省黟县渔亭镇汪村行政村李村组，系中山市横栏镇尚莱特灯饰电器厂业主。

申请事项：

请求贵处中止申请人请求撤销《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》（粤发改[XX]788号）具体行政行为的行政复议案件的审理。

事实与理由：

20xx年11月9日，申请人因不服广东省发展和改革委员会作出的《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》（粤发改[XX]788号）具体行政行为向贵处申请行政复议，贵处已正式受理该行政复议案件。在本案审查过程中，中山市政府相关部门就本案所涉事项正与申请人协调，但需要一定时间。为了有效缓解社会矛盾，从根本上解决问题，申请人特根据《行政复议法实施条例》第四十一条第一款第（八）项之规定，依法向贵处提出中止行政复议之申请，请贵处予以准许。

此致

中华人民共和国国家发展和改革委员会

申请人：

二0XX年X月XX日